MUDr. Eva SCHALLEROVÁ

Dětská lékařka pro děti a dorost

POTRAVINOVÁ ALERGIE - část 1

POTRAVINOVÁ ALERGIE
stručný přehled problematiky
 
 
 ovoce a zelenina
 
Úvod
 
Potravinovou alergií trpí po celém světě možná až 4 % populace. Je to ale pouze hrubý odhad, respektive jakási průměrná hodnota, výskyt je totiž rozdílný v různých věkových kategoriích. Zatímco v dospělosti se setkáme podle různých studií všech kontinentů s pravou potravinovou alergií mezi 2 % až 4 %, děti bývají potravinovou alergií postiženy častěji, ve věku do 3 let dokonce až v 8 % případů.
 jahody
Úvodem si vysvětlíme proč vůbec k alergii, respektive k potravinové alergii dochází. Z imunologického - potažmo alergologického – hlediska se s okolním světem kontaktujeme na jedné straně prostřednictvím slušně odolné kožní bariery a na druhé straně skrze naše křehké sliznice, které jsou pro látkovou výměnu přímo předurčeny. Prostřednictvím sliznic totiž dýcháme a také trávíme. Vdechovaný vzduch i požité potraviny jsou ovšem také miniaturním světem plným nebezpečí, například v podobě mikroorganismů či toxických látek. A k rozpoznání případného ohrožení slouží jeden z nejsložitějších systémů přírody vůbec – imunita, neboli obranyschopnost.  Bez ní bychom nezvládli vlastně ani banální rýmu a jakýkoli nesterilní pokrm by nás okamžitě ohrozil na životě. Naše obranyschopnost se naučila rozlišovat mikrosvět organických částiček (toxinů, virů, bakterií, parazitů, hmyzu, plísní, ale i pylů, roztočů, lupů, chlupů a potravinových komponent) prostřednictvím jejich povrchových znaků. Povrchové rozpoznávací znaky jsou pro jednotlivé organismy a látky přírodní povahy víceméně typické a jsou obvykle bílkovinné povahy. Pokud jsou znaky podezřelé, naše imunita (sloužící jako taková “ochranka“ objektu) zahajuje protiopatření. Tato imunitní schopnost má prehistorické kořeny, vznikla dokonce již u primitivních organismů a snaží se zdokonalovat dosud, člověk není výjimkou. Rozpoznávací i výkonná schopnost obrany se vyvíjí daleko před narozením, nicméně mohutným impulsem k rozsáhlé a komplikované imunitní odpovědi je samotné narození, resp. zapojení plic a trávicího traktu do kontaktu s okolním světem. Komplikovanost spočívá v tom, že by se  slizniční imunita měla především naučit rozeznávat nebezpečné od neškodného. A právě v záměně hodného za zlé hledejme možné i skutečné příčiny mnoha nemocí včetně alergie. Nejsme a ani nemůžeme být dokonalí, nemáme bohužel dokonalou ani naší imunitu. Plných 40 % našich spoluobčanů se dnes narodí s dispozicí k alergickému onemocnění. U pětiny z nich se toto vychýlení projeví potravinovou alergií ještě v průběhu prvého roku života. Pokud je malé dítě kojeno či je mu nabídnuta lahvička s kojeneckou výživou, nabízíme krom kalorií a vitaminů také miliardy bílkovinných znaků - lékaři nazývají tyto originální znaky odbornějším výrazem - antigeny. Drtivá většina těchto bílkovinných antigenů (např.: části syrovátky, bílku či lepku) je pro zdravé děti výhodná a měla by projít fyziologickým trávením, ovšem za velkorysé tolerance slizniční obranyschopnosti. Bohužel ale až u 8 % malých dětí jsou výživné bílkoviny pochopeny buňkami slizniční imunity trávicího traktu jako agresor-vetřelec a jsou zahájeny nepřiměřené obranné kroky, které ve svém důsledku poškodí sliznici střev i systém trávení. Po lavinovitém biochemickém šíření krví a tkáněmi ovlivní nakonec i celý organismus. Proč se bílkovinné znaky mléka, vajíčka, obilovin, luštěnin, ovoce, zeleniny, koření či ořechů začnou chápat jako nebezpečné, je předmětem mnoha studií a výzkumů po celém světě. Větším dílem je za to odpovědná geneticky porouchaná imunita, menším dílem by mohly mít vliv vnější faktory včetně těch civilizačních. Vinen by mohl být přetechnizovaný způsob života, málo pohybu, více stresu, přehnaná rozmanitost a rozmazlenost výživy matek i dětí, narušené složení střevní flóry, časté předepisování léků včetně antibiotik, domácí izolace či naopak kolektivní dětská zařízení a vyšší frekvence dětských nemocí, menší počet sourozenců, přibývající očkování, chemicky neutěšené mikroklima našich bytů i znečištěné makroklima našeho životního prostředí. Nezapomeňme ani na úzké soužití s domácími zvířaty a hledá se možný vliv dalších socioekonomických i ekologických faktorů. Ať je to jakkoli, u 8 % dětí potravinová alergie vzniká a přibližně u 2 % až  4  % dospělých přetrvává. Méně často alergie na potraviny propukne až v dospělém věku, pokud však ano, bývá dost nebezpečná.
 čínský oběd
Pravou potravinovou alergii řadíme mezi širokou skupinu potravinové přecitlivělosti. Toto řazení má krom potřebné statistiky i diagnostický význam (viz schéma). Slouží k jednoduchému přehledu o možných příčinách nežádoucích reakcí na potraviny. Jedna potravina může totiž vyvolávat nekonečné množství příznaků (nevolnost, zvracení, bolesti břicha, křeče, průjem, svědění, vyrážku, otoky, rýmu, dušnost, kolaps a mnoho dalších), stejně jako může být jeden jediný příznak (kupříkladu vyrážka) vyvolán nepřeberným množstvím potravin. U pravé potravinové alergie by měly být prokázány alergické protilátky, které se označují velkým písmenem E a zkratkou IgE (imunoglobulin E = protilátka E = IgE). Přítomnost těchto  protilátek se dnes může běžně vyšetřit ve specializovaných laboratořích, nicméně je to vyšetření poměrně drahé a měl by je doporučit pouze odborník na danou problematiku (alergolog, gastroenterolog, popřípadě  pneumolog či dermatolog). Levnější je nepřímý průkaz těchto protilátek tím, že se potraviny otestují bodovými kožními testy (skin prick testy, SPT). Pokud je vyšší hladina alergických protilátek proti některé potravině, v místě testu dojde k reakci v podobě kopřivkovitého pupenu s okolním zarudnutím. Hodnocení ponechme opět na odbornících, testy potravin se totiž vyznačují vysokou mírou falešně negativních i falešně pozitivních výsledků. Rozhodující jsou proto především obtíže pacienta, popřípadě vysoce specializovaný test, kdy se pod dohledem podezřelá potravina na nějaký čas vysadí a pak se podá zpět pacientovi a následně se sledují a zapisují možné nežádoucí reakce. V optimálním případě by ale vyšetřovaný, a v případě dítěte i rodič, neměli vědět, co je vlastně podáváno. Potravina by měla být zamaskována, event. nahrazena jinou (placebo). Říká se tomu dvojitě zaslepený pokus s placebem a slouží k vyloučení psychické nadstavby pacienta a potažmo i vystrašeného rodiče. Vynechány proto nemohou být ani děti. Podle nejrůznějších dotazníkových studií se po celém světě až jedna pětina populace domnívá, že trpí nějakou formou potravinové alergie. Příčiny těchto omylů hledejme především v neimunologických reakcích na požité potraviny (viz schéma), v obyčejných rodičovských obavách, v alternativních přístupech a pochopitelně i v dietních chybách. Neimunologických reakcí je celá řada a bohužel jsou velmi často k nerozeznání od pravých alergií. Jedna skupina je tvořena nedokonalostí či přímo neschopností trávení základních živin, obvykle jde o chybění nějakého enzymu, často to bývají enzymy nutné k natrávení cukerných složek potravin (v případě malých dětí obvykle nedokonalé zpracování mléčného cukru, neboli laktózy). V tomto případě jsou pacienti sužováni pouze a výhradně trávicími obtížemi (bolesti, nadýmání, průjmy apod.) s následným neprospíváním až hubnutím, naopak obtíže kožní či dechové tento typ nesnášenlivosti prakticky vylučují. Další skupina neimunologických reakcí je dána přítomností látek s určitou schopností  dráždit svého hostitele – tato reakce se někdy označuje také jako reakce farmakologická. Typickým příkladem takovéhoto farmakologického účinku potravin je požití kyselé okurky, jahod, uzených ryb, alkoholu, kávy, zrajících sýrů, zkvašených pochutin a mnoha dalších potravin. Pokud se objeví otoky či kopřivka například po vinném nápoji, protilátky IgE proti vínu se obvykle nenajdou a půjde pravděpodobně o přímý vliv látek patřících mezi „budivé aminy“ (např.:  histamin, serotonin aj.). Obdobné schopnosti k uvolnění histaminu (histaminoliberace) má i řada léků. V rámci diferenciální diagnózy nesmíme zapomenou ani na možný toxický  vliv závadných potravin,  kdy jsme se stravou mohli jednoduše nakazit či otrávit (kolibacilární kontaminace mléka, salmonela ve vaječném pokrmu, stafylokokový endotoxin v majonézových pochoutkách apod.).
 jablko
U malých dětí je potravinová alergie relativně velmi častá (zmíněných 8 %), u nás pochopitelně reálný spouštěč kopíruje složení kojenecké a batolecí stravy. Na prvním místě najdeme alergii na bílkoviny kravského mléka a to je možné dokonce i u plně kojeného dítěte. Mikrodávky mléčných syrovátkových bílkovin, které maminka sní, se dostanou až do mléka mateřského a tak mohou u citlivých jedinců s alergologickou dispozicí vyvolávat neklid, nechutenství, zvracení, bolesti bříška a průjmy. Typickým projevem jsou kojenecké koliky, provázené pláčem, nekoordinovanými pohyby, kopáním či přitahováním nožek k bříšku a praktickou nemožností zklidnění takto sužovaného kojence. Relativně častým projevem je i přítomnost nitek krve ve stoličce poctivě kojeného a v tomto případě i dobře prospívajícího dítěte - jde vlastně o alergický zánět (imunologické poškození) sliznice tračníku a konečníku. A pokud se takovémuto dítě nabídne v pozdějším věku mléko náhradní, nepřekvapí časná vyrážka, otoky, event. i dušnosti. Řešení je jednoduché,  mléčné bílkoviny se ze stravy matky a popřípadě i dítěte vysadí. U dítěte známe hned několik náhradních kojeneckých mlék (Alfaré, Nutrilon Pepti aj.), které svou speciální úpravou ztratily alergenní schopnost a mohou se tak podávat i potvrzeným alergikům. Po mléčných bílkovinách následuje hned v závěsu alergie na vajíčko s převahou bílku, obvykle se tento typ alergie diagnostikuje u chronického kožního postižení – u atopického ekzému. Následuje alergie na obilné bílkoviny – s převahou bílkoviny lepku, dále alergie na sóju, na běžné ovoce a na kořenovou zeleninu. Teprve o něco později – obvykle až po prvním roce života – mohou nastoupit alergie na ořechy, ryby, sýry, mák, celer, rajčata, luštěniny i aromatické ovoce aj. Ale výjimky potvrzují pravidlo. Poznali jsme kojence s prudkou reakcí na arašíd, bílou rybu nebo po požití nekořeněného vařeného kuřecí masa. Ve vyšším věku se alergie na mléko, vejce a mouku vyskytuje  naopak poměrně vzácně. Příčinou tohoto  příznivého stavu je obdaření dětí schopností „alergického vyhasínání“, ale jen na základní potraviny. K tomuto imunologickému usnutí dochází ještě v předškolním věku, v 80 % dokonce do tří let věku. Za tento víceméně vítaný děj je nejspíš zodpovědné dokonalejší vyzrávání trávicích procesů a důkladnější zpracovávání bílkovinných antigenů, které tak nepodráždí přecitlivěle naladěnou imunitu sliznic. Starší věk včetně adolescentů se vyznačuje převahou alergie na delikatesní potraviny, půjde především  o veškeré stromové i nestromové ořechy včetně arašídů (což vlastně žádné ořechy ani nejsou, vždyť jde o luštěninu), korýše a měkkýše (raci, humři, langusty, mušle, ústřice, olihně aj.), exotické ovoce, celer, chřest, olivy, hořčici, mák, ryby (není rozdílu mezi mořskými a sladkovodními rybami), pivo, víno, destiláty, ale jde i o alergii na luštěniny včetně sóji (Asie), koření a sezam.
 
Léčbu potravinové alergie nechte na specialistovi a je relativně snadná, pokud se ovšem odhalí příčinný antigen. Podaří-li se tedy identifikovat příčinný spouštěč, z diety se striktně odstraní. Je třeba dbát na vyloučení všech komponent osudové potraviny, včetně těch skrytých ve směsných a hromadně vyráběných potravinách. Potřebné poučení je samozřejmostí, není vhodné experimentovat, naopak je nutné číst veškeré složení, číst pečlivě etikety. Potraviny rovněž nekompromisně diskvalifikuje nejisté označení, zdroj a původ. Fatálních nehod se popsalo ve světě víc než dost. Buďme všichni dvojnásob opatrní zvláště u těch potravin, u kterých byla v minulosti pozorována celková reakce, nebo odhalená spouštěcí potravina obecně patří mezi ty silně rizikové (ořechy, ryby, sezam, mák, hořčice, celer aj.).


MUDr. Martin Fuchs